La dialyse péritonéale

1. Définitions

La dialyse péritonéale est une technique d'épuration extra-rénale intracorporelle qui utilise le péritoine comme membrane de dialyse, où les déchets sanguins traversent la membrane semi-perméable du péritoine, vers une solution (dialysat) introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter.

L'épuration extra-rénale est une méthode d'élimination des sécrétions (substances et liquides) en excès des reins afin de palier le déficit de la fonction excrétrice de ceux-ci.

2. Mécanismes physiques de transfert des solutés et du solvant

La dialyse péritonéale repose sur la diffusion et l'osmose (dans la dialyse péritonéale, la convection se fait par osmose).

2.1 Le péritoine

• Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse l'abdomen, le pelvis et les viscères, délimitant un espace virtuel appelé cavité péritonéale
• Le péritoine est composé de deux feuillets :
  • Feuillet viscéral : tapisse l'extérieur des organes
  • Feuillet pariétal : tapisse la face interne des parois de l'abdomen
• Le péritoine se comporte comme une membrane semi-perméable qui joue le rôle d'une fine passoire
• Le péritoine est richement vascularisé du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal
• Une solution appelé dialysat est introduit entre les deux feuillets pariétaux dans la cavité pariétale, par un cathéter implanté chirurgicalement au niveau du cul-de-sac de Douglas
• Le péritoine permet les échanges entre le liquide péritonéal et le sang

2.2 Diffusion

La diffusion est le transfert passif de solutés (molécules) de faibles poids moléculaire selon un gradient de concentration entre deux compartiment : du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré.

Application du mécanisme dans la dialyse péritonéale

• Mise en contact de deux solutions (en l'occurrence, le sang et le dialysat) contenant différentes concentrations de certaines substances, séparées par le péritoine (membrane semi-perméable)
• Les déchets urémiques et les ions contenus en concentration plus élevée dans le sang vont traverser passivement le péritoine vers le dialysat, jusqu'à l'obtention d'un équilibre
• C'est ce mécanisme qui permet l'épuration

Caractéristiques

• Mécanisme passif
• Mécanisme lent
• Pas de passage de fluides (solvant : eau plasmatique)
• Dépend de la concentration de part et d'autre de la membrane
• Dépend des volumes de dialysat

2.3 Osmose

L'osmose est le transfert actif de solvant (eau plasmatique) selon un gradient de concentration entre deux compartiment : du milieu hypotonique vers le milieu hypertonique.

Application du mécanisme dans la dialyse péritonéale

• En dialyse péritonéale la convection se fait par osmose
• Le dialysat est composé d'agents osmotiques (généralement du glucose), il est hypertonique
• L'eau plasmatique va passer à travers le péritoine vers le dialysat jusqu'à l'équilibre isotonique
• C'est ce mécanisme qui permet l'ultrafiltration

Caractéristiques

• Mécanisme actif
• Mécanisme rapide
• Passage de fluides (solvant : eau plasmatique)
• Dépend de la concentration en glucose du dialysat
• Dépend du temps de stagnation du dialysat dans la cavité péritonéale

2.4 Association des mécanismes de diffusion et de convecton par osmose dans la dialyse péritonéale

3. Objectif

• Suppléance rénale lors d'insuffisance rénale terminale

4. Matériel nécessaire

• Dialysat :
  • Système de double poche : une poche pleine (dialysat) et une poche vide (effluent : recueil) dont les tubulures se rejoignent en Y
• Réchauffeur de poche
• Balance
• Pied à perfusion

• Antiseptique alcoolique
• Compresses stériles
• Bouchon stérile
• 2 pinces Kocher (clamps)
• Sparadrap
• Masques (bavettes)

• Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
  • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Nécessaire à l'hygiène des mains
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

5. Procédure

5.1 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin

• Installer confortablement le patient en décubitus dorsal ou en position demi-assise
• Mettre un masque au patient selon sa tolérance

5.2 Préparation du matériel

• Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
  • Vérifier les dates de péremption
  • Vérifier l'intégrité des emballages

• Effectuer un relevé des paramètres vitaux cardio-circulatoire :
  • Pression artérielle
  • Fréquence cardiaque

• Ouvrir aseptiquement le matériel
• Imprégner les compresses stériles d'antiseptique alcoolique

5.3 Réalisation

Phase I : remplissage

• Mettre un masque

• Vérifier la date de péremption de la poche de dialysat, sa concentration, son volume, sa limpidité, son intégralité et sa témpérature (37°C)
• Suspendre la poche de dialysat au pied à perfusion
• Purger l'air contenu dans la tubulure dialysat dans la poche de recueil
• Clamper les tubulures dialysat-patient et patient-effluent

• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains
• Saisir l'extrémité de la tubulure d'extension du cathéter avec une compresse stérile imprégnée d'antiseptique, clamper la voie et ôter le bouchon
• Adapter l'extrémité de la tubulure d'extension du cathéter à la tubulure de la poche de dialysat en les manipulant avec des compresses stériles imprégnées d'antiseptique
• Mettre la poche vide de drainage en déclive
• Déclamper la tubulure d'extension du cathéter et la tubulure dialysat-patient
• La cavité péritonéale se remplit

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure du début du remplissage
  • Mesures des paramètres vitaux
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

Phase II : stase

• Lors de la stase, le dialysat reste dans la cavité péritonéale pendant un temps donné
• Surveiller le patient

Phase III : drainage

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains
• A la fin du remplissage, clamper la tubulure dialysat-patient
• Déclamper la tubulure patient-effluent
• La cavité péritonéale se draine

• Après vidange complète de la cavité péritonéale, clamper toutes les tubulures (cathéter, dialysat-patient, patient-effluent)
• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains
• Saisir l'extrémité de la tubulure d'extension du cathéter avec une compresse stérile imprégnée d'antiseptiqu et déconnecter le système de poche
• Mettre un bouchon stérile à la tubulure d'extension du cathéter
• Fixer l'extrémité sur l'abdomen du patient

• Peser la poche de recueil du dialysat
• Vérifier l'aspect du liquide de recueil
• Mettre une nouvelle poche sur le réchauffeur

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure du début du drainage et de la fin du cycle de dialyse
  • Mesures des paramètres vitaux
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

5.4 Finalisation

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure de la dialyse péritonéale
  • Quantité de dialysat injecté
  • Quantité et aspect du dialysat recueilli
  • Mesures des paramètres vitaux
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

6. Complications - Incidents - Accidents

• Infection : péritonite
• Dénutrition : sensation de réplétion abdominale, diminution de l'appétit due à la surcharge en glucose
• Douleur lors de l'injection du dialysat : vérifier la température : 37°C
• Mécanique : obstruction du cathéter, fuite du dialysat, déplacement du cathéter
• Biologique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie

7. Surveillance

• Poids du patient
• Quantité et qualité du dialysat recueilli
• Diurèse
• Paramètres vitaux : pression artérielle, fréquence cardiaque, température
• Douleurs abdominales
• Cahier de suivi