Le traumatisme crâniofacial

1. Définition

Le traumatisme crâniofacial est un traumatisme du crâne et de la face pouvant entraîner des hématomes intracrâniens.

2. Physiopathologie

2.1 Anatomie

• Les méninges sont formées de trois feuillet qui se trouvent entre l'os du crâne et le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) :
  • Dure-mère : enveloppe fibreuse située en dehors (vers l'os du crâne)
  • Arachnoïde : enveloppe richement vascularisée située au milieu
  • Pie-mère : enveloppe conjonctive située en dedans et adhérente au parenchyme cérébrale

• L'espace sus-arachnoïdien est l'espace situé entre la dure-mère et l'arachnoïde
• L'espace sous-arachnoïdien est l'espace situé entre l'arachnoïde et la pie-mère

2.2 Physiopathologie

• Un traumatisme crâniofacial peut entraîner une hémorragie ou un hématome (collection de sang) dans les méninges ou le parenchyme cérébral :
  • L'hématome extradural est une collection de sang entre la dure-mère et l'os du crâne secondaire à une lésion d'une branche de l'artère méningée moyenne
  • L'hématome sous-dural est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde (espace sous arachnoïdien) secondaire à une lésion de veines corticales et/ou à des contusions cérébrales
  • L'hémorragie méningée est une irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens responsable de l'apparition d'un syndrome méningé aigu
  • L'hématome intracérébral est une collection de sang dans le parenchyme cérébral

3. Etiologies

• Accident :
  • Accident de la voie publique (AVP)
  • Accident domestique
  • Accident de la vie courante : activité sportive
  • Accident de travail
• Chute
• Agression
• Armes

4. Examens et signes cliniques

4.1 Signes généraux

• Atteinte du crâne et de la face
• Atteinte respiratoire
• Atteinte cardiovasculaire
• Atteinte neurologique
• Traumatisme du rachis cervical : tout patient ayant un traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis cervical

4.2 Signes de l'hématome extradural

• Hypertension intracrânienne (HTIC) :
  • Céphalée
  • Vomissement
  • Ralentissement, obnubilation
  • Flou visuel, diplopie
• Déficit focal
• Signes d'engagement

4.3 Signes de l'hématome sous-dural

• Hypertension intracrânienne (HTIC) :
  • Céphalée
  • Vomissement
  • Ralentissement de la conscience, obnubilation
  • Flou visuel, diplopie
• Signes d'engagement cérébral temporal
• Hémiparésie
• Crise convulsive
• Signe de Babinski : réflexe cutané plantaire anormal se manifestant par une extension plutôt qu'une flexion du gros orteil, avec ou non, une extension en éventail des quatre autres orteils
• Atteinte respiratoire
• Atteinte cardiovasculaire

4.4 Signes de l'hémorragie méningée

• Céphalée brutale
• Trouble de la conscience : obnubilation voire coma
• Crise convulsive
• Abscence d'hyperthermie

• Syndrome méningé :
  • Signes fonctionnels : trépied méningitique
    • Céphalée intenses, diffuses, violentes, continues
      • Photophobie : crainte de la lumière secondaire à une hypersensibilité à cette stimulation sensorielle qui intensifie la céphalée
      • Phonophobie : crainte du bruit secondaire à une hypersensibilité à cette stimulation sensorielle qui intensifie la céphalée
    • Vomissement en jet
    • Constipation
  • Signes physiques : raideur méningée
    • Raideur de nuque
      • Signe de Kernig : impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux lors de l'installation en position assise ou lors de l'élévation des membres inférieurs en position de décubitus dorsal
      • Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de la flexion forcée de la nuque
    • Position allongée en chien de fusil : dos tourné à la lumière, tête en arrière, membres demi-fléchis

4.5 Signes de gravité et classification : critères de Masters

Les critères de Masters est une classification permettant de définir la gravité, les risques, les examens et la prise en charge.

• Groupe I : Risque faible
  • Asymptomatique
  • Céphalées
  • Sensations ébrieuses, de vertiges
  • Plaie du scalp
• Groupe II : Risque modéré
  • Conscience modifiée lors du traumatisme crânien
  • Céphalées progressives
  • Intoxication, prise de substance
  • Histoire du traumatisme crânien peu précise
  • Crise comitiale précoce
  • Vomissements
  • Amnésie
  • Polytraumatisme
  • Lésions faciales sévères
  • Fracture de la base
• Groupe III : Risque élevé
  • Altération du niveau de conscience
  • Signes neurologiques focaux
  • Diminution progressive de l'état de conscience
  • Plaie pénétrante
  • Embarrure probable
  • Polytraumatisme

4.6 Examen neurologique

4.6.1 Echelle de Glasgow

• Principe :
  • Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
    • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
    • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
    • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
    • Score allant de 3 à 15
• Interprétation du résultat :
  • Score = 15 : vigilance et conscience normales
  • Score = 13 : confusion mentale
  • Score 9-10 : obnubilation stupeur
  • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
  • Score < 7 : coma
  • Score < 5 : coma grave

4.2 Echelle de Glasgow et Liège

• Principe :
  • Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
    • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
    • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
    • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
    • Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
    • Score allant de 3 à 20
• Interprétation du résultat :
  • Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
    • Fronto-orbiculaire
    • Oculocéphalique vertical
    • Photomoteur
    • Oculocéphalique horizontal
    • Oculocardiaque

4.3 Examen des pupilles

• Réactivité des pupilles :
  • Mydriase aréactive unilatérale : engagement temporal
  • Mydriase aréactive bilatérale : souffrance irréversible du tronc cérébral
  • Myosis bilatéral : intoxication aux opiacés
  • Myosis unilatéral : engagement central
  • Pupilles intermédiaires aréactives : souffrance mésencéphalique
• Positionnement et mouvement des globes oculaires
• Examen des réflexes :
  • Réflexes cornéens : clignements réflexes

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens médicaux

• Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM) :
  • Hématome extradural : hyperdensité spontanée en forme de "lentille" biconvexe refoulant la surface corticale, dans la zone extraparenchymateuse
  • Hématome sous-dural : hyperdensité spontanée en forme de "croissant" se moulant sur la surface corticale, dans la zone extraparenchymateuse
  • Hémorragie méningée : hyperdensité spontanée, moulant les sillons, les scissures de la convexité, dans les espaces sous-arachnoïdiens
  • Hématome intracérébral : hyperdensité spontanée dans la zone parenchymateuse
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Radiographie

5.2 Examens biologiques

• Bilan biologique :
  • Numération formule sanguine (NFS) – Plaquettes
  • Ionogramme sanguin
  • Hémostase
  • Gaz du sang
  • Glycémie
  • Fonction rénale
  • Fonction hépatique
  • Bilan pré-transfusionnel

6. Complications

• Méningite post-traumatique
• Abcès cérébral
• Hydrocéphalie
• Hématome sous-dural chronique
• Etat neurovégétatif
• Engagement cérébral
• Mort encéphalique
• Handicap moteur, cognitif, psychique
• Epilepsie
• Décès

7. Traitements

• Surveillance à domicile : si groupe I des critères de Masters
  • Prise en charge médicale :
    • Soins des plaies
  • Prise en charge préventive :
    • Vaccin antitétanique
  • Education thérapeutique :
    • Réveiller le patient toutes les 3 heures nuit et jour
    • Evaluer l'état de conscience et la motricité
    • Appeler le service d'aide médicale urgente (SAMU)

• Surveillance hospitalière durant 24 heures : si groupe II des critères de Masters
  • Prise en charge médicale :
    • Soins des plaies
    • Surveillance neurologique toutes les 3 heures au minimum
      • Echelle de Glasgow : évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience
      • Réflexes ostéo-tendineux (ROT)
      • Réflexes photomoteurs
    • Surveillance des paramètres vitaux : respiratoire, cardiovasculaire
  • Prise en charge préventive :
    • Vaccin antitétanique

• Hospitalisation en unité de soins intensifs : si groupe III des critères de Masters
  • Prise en charge médicale :
    • Soins des plaies
    • Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive
    • Protection cérébrale
    • Contrôle de la ventilation
    • Contrôle de la pression artérielle
    • Traitement symptomatique
  • Prise en charge préventive :
    • Vaccin antitétanique