1. Définition
L'analyse d’un événement indésirable par arbre des causes est une technique d'analyse appronfondie des relations causes-effets d'une défaillance ayant conduit à la survenue d’un événement indésirable grave (EIG), presque accident ou événement porteur de risque (EPR).
2. Diagramme cause-effet ou diagramme d'Ishikawa
2.1 Définition
Le diagramme cause-effet ou diagramme d'Ishikawa est une arborescence en arête de poisson qui classe d'un côté le problème et de l'autre ses causes et/ou facteurs potentiels.
2.2 Objectif
- Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en familles et sous-familles
- Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon claire et structurée
2.3 Réalisation
- Réaliser un brainstorming ou remue-méninges afin de rechercher des causes à l'origine d'un dysfonctionnement
- Collecter les faits objectifs précis sur une base chronologique en décomposant pas à pas le processus dans ses divers aspects, en questionnant chacun des problèmes identifiés, en s’aidant de questions simples :
- Pourquoi ?
- Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?
- Est-ce suffisant pour expliquer cela ?
- Regrouper classiquement par familles ces causes autour des 5 M :
- Main-d’œuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie
- Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux…
- Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus
- Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…)
- Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel…
- Construire le diagramme :
- Inscrire le problème dans un cadre à droite du tableau (tête du poisson), puis tracer une flèche principale horizontale, dont la pointe rejoint le cadre
- Regrouper les causes répertoriées en familles suivant les 5 M, ou d’autres familles, plus adaptées au vocabulaire de l’établissement ou du service
- Dessiner les flèches secondaires correspondant au nombre de familles de causes potentielles identifiées (arêtes du poisson), en les raccordant à la flèche principale et en les identifiant
- Reporter sur des mini-flèches attenantes aux flèches secondaires les causes rattachées à chacune des familles
- Si les causes restent nombreuses dans une famille, définir des sous-familles de causes
- Toutes les causes exprimées doivent être prises en compte