Le syndrome de détresse respiratoire aiguë

1. Définition

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est l'incapacité brutale de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O₂) (insuffisance respiratoire aiguë), associée à une hypoxémie avec un rapport PaO₂/FiO₂ inférieur à 200 mmHg, présentant des images alvéolaires bilatérales sur la radiographie du thorax standard de face et apparaissant en l'absence de signes d'hypertension auriculaire gauche.

• PaO₂ : pression partielle exercée par l'oxygène (O₂) dans le sang artériel
• FiO₂ : fraction inspirée en oxygène (O₂). Il s'agit de la proportion d'oxygène dans les gaz inspirés
• Rapport PaO₂/FiO₂ : mesure de référence du degré d'oxygénation en ventilation mécanique, utilisé en tant qu'index de sévérité d'une hypoxie, lors de troubles du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire donnant lieu à un effet shunt :
  • Formule :
    • Formule si PaO₂ en mmHg (millimètre de mercure) :
      • Rapport PaO₂/FiO₂ = PaO₂/FiO₂
    • Formule si PaO₂ en Pa (pascal) :
      • Rapport PaO₂/FiO₂ = PaO₂ x 7,5 /FiO₂
  • Interprétation des résultats :
    • Rapport PaO₂/FiO₂ > 450 mmHg : normal
    • Rapport PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg : altération sévère des échanges gazeux au sein des poumons : existence d'une lésion pulmonaire aiguë
    • Rapport PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg : altération très sévère des échanges gazeux au sein des poumons : syndrome de détresse respiratoire aiguë

2. Physiopathologie

• Un processus inflammatoire d'origine pulmonaire ou extrapulmonaire entraîne une altération de la membrane alvéolo-capillaire
• Une altération de la membrane alvéolo-capillaire entraîne une augmentation de sa perméabilité
• L'augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire entraîne un passage de liquide d'origine plasmatique dans les alvéoles et le tissu pulmonaire interstitiel : c'est l'oedème lésionnel
• Les protéines plasmatiques entraînent la formation de membranes hyalines
• L'évolution entraîne la formation d'une fibrose interstitielle et alvéolaire

• Le processus physiopathologique du syndrome de détresse respiratoire aiguë entraine :
  • Une altération des échanges gazeux au niveau du parenchyme pulmonaire :
    • Par effet de shunt intrapulmonaire (zone perfusée non ventilée)
    • Par augmentation de l'espace mort (zone ventilée non perfusée)
  • Une altération de la mécanique ventilatoire :
    • Par diminution de la compliance suite à l'augmentation de la rigidité du poumon
  • Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
    • Par vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique
    • Par obstruction vasculaire des capillaires pulmonaires

3. Etiologies

• Etiologies pulmonaires :
  • Pneumopathie infectieuse
  • Pneumopathie d'inhalation
  • Embolie pulmonaire
  • Contusion pulmonaire
  • Noyade
• Etiologies extrapulmonaires :
  • Etat de choc
  • Sepsis
  • Polytraumatisme
  • Polytransfusion

4. Examens et signes cliniques

• Signes d'insuffisance respiratoire aigue :
  • Signes liés à l'hypoxémie :
    • Cyanose
    • Dyspnée à type de polypnée (tachypnée > 35 cpm)
    • Agitation voire agressivité

• Signes liés à l'hypercapnie :
  • Dyspnée à type de polypnée (tachypnée > 35 cpm)
  • Sueurs profuses
  • Encombrement par hypersécrétion bronchique et salivaire (hypercrinie)
  • Astérixis (Flapping tremor) : abolition transitoire du tonus de posture de la main entraînant des battements irrégulier de grande amplitude et de basse fréquence
    • On observe des tremblements amples de la main par flexions du poignet semblables à des battements d'ailes
  • Agitation puis somnolence voire coma

• Signes de lutte :
  • Tirage sus sternal
  • Tirage intercostal
  • Balancement thoraco-abdominal par épuisement diaphragmatique (respiration paradoxale ou asynchrone) : soulèvement de l'abdomen et enfoncement du thorax à l'inspiration
  • Battement des ailes du nez chez l'enfant : dilatation des narines lors de l'inspiration

• Signes de gravité :
  • Etat de choc :
    • Hypotension artérielle
    • Tachycardie
    • Marbrures cutanées
    • Froideur des téguments
    • Cyanose
    • Oligurie
    • Polypnée
    • Sueurs
    • Trouble de la conscience
  • Altération de la conscience

• Hypoxémie résistante à l'oxygénothérapie
• Absence de signes d'hypertension auriculaire gauche

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens médicaux

• Radiographie thoracique de face :
  • Opacités alvéolaires non systématisées, bilatérales, diffuses, compatibles avec un oedème pulmonaire

5.2 Examens biologiques

• Gazométrie artérielle :
  • Hypoxémie
  • Rapport PaO₂/FiO₂ < à 200 mmHg
    • Rapport PaO₂/FiO₂ : mesure de référence du degré d'oxygénation en ventilation mécanique, utilisé en tant qu'index de sévérité d'une hypoxie, lors de troubles du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire donnant lieu à un effet shunt :
      • Formule :
        • Formule si PaO₂ en mmHg (millimètre de mercure) :
          • Rapport PaO₂/FiO₂ = PaO₂/FiO₂
        • Formule si PaO₂ en Pa (pascal) :
          • Rapport PaO₂/FiO₂ = PaO₂ x 7,5 /FiO₂
      • Interprétation des résultats :
        • Rapport PaO₂/FiO₂ > 450 mmHg : normal
        • Rapport PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg : altération sévère des échanges gazeux au sein des poumons : existence d'une lésion pulmonaire aiguë
        • Rapport PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg : altération très sévère des échanges gazeux au sein des poumons : syndrome de détresse respiratoire aiguë

6. Complications

• Pneumopathie nosocomiale
• Défaillance multiviscérale
• Décès

7. Prise en soins

• Prise en charge médicale : :
  • Ventilation mécanique invasive :
    • Diminuer le travail respiratoire
    • Diminuer les besoins en oxygène
    • Diminuer l'effet shunt intrapulmonaire : utilisation de la pression expiratoire positive (PEP) pour le recrutement alvéolaire
  • Sédatif :
    • Améliorer le confort du patient
    • Diminuer les besoins en oxygène
    • Permettre l'adaptation patient-respirateur
  • Curare :
    • Permettre l'adaptation patient-respirateur
  • Décubitus ventral (procubitus) :
    • Favorise le recrutement alvéolaire des régions dorsales du poumon
    • Favorise de drainage des sécrétions bronchiques
  • Antibiotique
  • Diurétique : diminuer la durée de ventilation mécanique

• Prise en charge kinésithérapique : :
  • Kinésithérapie respiratoire

• Prise en charge étiologique