1. Définition
L'état végétatif est un coma profond après destruction plus ou moins complète des structures encéphaliques, mais avec conservation suffisante des structures du tronc cérébral pour permettre la ventilation spontanée.
Etymologie
- Végétatif, du latin vegetativus : qui a le pouvoir de croître (en référence à la végétation qui a une vie organique mais pas de vie de relation)
Le saviez-vous ?
Vigilance et conscience sont deux états distincts :
- La vigilance est un état de réactivité de l'organisme permettant une adaptation des réponses aux sollicitations du monde extérieur. La vigilance a deux composantes :
- Un cycle veille–sommeil caractérisé par l’ouverture spontanée de yeux
- Une vigueur caractérisé par une attention très vive
- La conscience est un état de perception et de connaissance de soi et de l'environnement, permis par la normalité de la vigilance associée à l'intégrité des fonctions mentales. La conscience a deux composantes :
- L'éveil (un état d'éveil normal n'implique pas automatiquement un état de conscience normal)
- La conscience de soi et du monde extérieur :
- Conscience de soi caractérisée par la perception de sa propre existence, des états et des actes de son propre esprit
- Conscience du monde extérieur caractérisée par la perception consciente du monde environnant
2. Physiopathologie
- L'état végétatif succède habituellement à un coma prolongé.
- Une atteinte hémisphérique étendue prédominant sur le cortex ou la substance blanche sous-corticale entraîne un état végétatif.
3. Etiologies
- Etiologie traumatique :
- Etiologies toxiques :
- Médicament
- Toxique, drogue, alcool
- Etiologies métaboliques :
- Anoxie cérébrale : absence d'apport d'oxygène aux cellules et aux tissus
- Hypoglycémie
- Acidocétose
- Hyperosmolarité
- Acidolactose
- Encéphalopathie métabolique
- Etiologie épileptique :
- Etiologies neurologiques :
- Accident vasculaire cérébral (AVC)
- Hémorragie cérébrale
- Tumeur
- Infarctus cérébral
- Etiologies infectieuses et inflammatoires :
- Méningite
- Encéphalite
- Encéphalopathie
- Abcès cérébral
4. Examens et signes cliniques
- Ouverture spontanée des yeux : donne une apparence d'éveil
- Absence de conscience
- Fonction respiratoire préservée (fréquent)
- Préservation des réflexes du tronc cérébral
- Perceptivité nulle (fréquent), y compris celle des sensations douloureuses.
- Verbalisations non significatives (rares)
- Activité réflexe de très courte durée (1 à 2 secondes) ne reflétant aucun signe de conscience : rire, pleurs, grimaces, suivi réflexe d'un objet des yeux
4.1 Echelle de Glasgow
- Principe :
- Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
- Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
- Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
- Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
- Score allant de 3 à 15
- Interprétation du résultat :
- Score = 15 : vigilance et conscience normales
- Score = 13 : confusion mentale
- Score 9-10 : obnubilation stupeur
- Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
- Score < 7 : coma
- Score < 5 : coma grave
| Echelle de Glasgow |
| Activité |
Score |
Réponse chez l'adulte |
Réponse chez l'enfant |
| Ouverture des yeux |
4 |
Spontanée |
Spontanée |
| 3 |
A la demande |
Au bruit |
| 2 |
A la douleur |
A la douleur |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
| Réponse verbale |
5 |
Orientée |
Normale |
| 4 |
Confuse |
Irritabilité, pleurs |
| 3 |
Incohérente |
Cris, pleurs à la douleur |
| 2 |
Incompréhensible |
Grognements |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
| Réponse motrice |
6 |
Obéit |
Spontanée |
| 5 |
Orientée à la douleur |
Evitement au toucher |
| 4 |
Evitement non adapté |
Evitement à la douleur |
| 3 |
Flexion anormale (décortication) |
Flexion anormale (décortication) |
| 2 |
Extension anormale (décérébration) |
Extension anormale (décérébration) |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
- Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
- Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
- Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras
|
4.2 Echelle de Glasgow et Liège
- Principe :
- Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
- Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
- Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
- Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
- Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
- Score allant de 3 à 20
- Interprétation du résultat :
- Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
- Fronto-orbiculaire
- Oculocéphalique vertical
- Photomoteur
- Oculocéphalique horizontal
- Oculocardiaque
| Echelle de Glasgow et Liège |
| Activité |
Score |
Réponse chez l'adulte |
Réponse chez l'enfant |
| Réflexes du tronc cérébral |
5 |
Fronto-orbiculaire |
Fronto-orbiculaire |
| 4 |
Oculocéphalique |
Oculocéphalique |
| 3 |
Photomoteur |
Photomoteur |
| 2 |
Oculocéphalique |
Oculocéphalique |
| 1 |
Oculocardiaque |
Oculocardiaque |
| 0 |
Aucune |
Aucune |
| Ouverture des yeux |
4 |
Spontanée |
Spontanée |
| 3 |
A la demande |
Au bruit |
| 2 |
A la douleur |
A la douleur |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
| Réponse verbale |
5 |
Orientée |
Normale |
| 4 |
Confuse |
Irritabilité, pleurs |
| 3 |
Incohérente |
Cris, pleurs à la douleur |
| 2 |
Incompréhensible |
Grognements |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
| Réponse motrice |
6 |
Obéit |
Spontanée |
| 5 |
Orientée à la douleur |
Evitement au toucher |
| 4 |
Evitement non adapté |
Evitement à la douleur |
| 3 |
Flexion anormale (décortication) |
Flexion anormale (décortication) |
| 2 |
Extension anormale (décérébration) |
Extension anormale (décérébration) |
| 1 |
Aucune |
Aucune |
- Fronto-orbiculaire : fermeture des paupières après percussion glabellaire (point de l'os frontal situé entre les arcades sourcilières)
- Oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- Photomoteur : contraction de la pupille par stimulation lumineuse
- Oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- Oculocardiaque : diminution de la fréquence cardiaque après compression des globes oculaires
- Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur
- Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur
- Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras
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5. Examens et signes paracliniques
- Electroencéphalographie (EEG) : ralentissement généralisé important
- Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM)
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
- Ponction lombaire
- Bilan biologique complet
- Electrocardiographie (ECG)
- Radiographie thoracique
6. Complications et évolution
6.1 Complications
- Défaillance d'organe : respiratoire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, …
- Pneumopathie d'inhalation
- Rhabdomyolyse
- Complication de décubitus
6.2 Evolutions
- Exceptionnement récupération de la conscience et même des fonctions élémentaires de relation :
- Réversibilité peu probable après douze mois chez les traumatisés crânio-encéphaliques
- Réversibilité peu probable après trois mois dans les autres cas
- Décès : l’espérance moyenne de vie est de deux à cinq ans
7. Prise en soins
- Hospitalisation en unité de soins intensifs
- Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive
- Prise en charge symptomatique
- Prise en charge préventive : des complications de décubitus