1. Définition
Le coma hyperosmolaire est l'association d'un trouble de la conscience et d'une déshydratation massive, secondaire à une hyper-osmolarité plasmatique due à une hyperglycémie, en l'absence de cétose.
Etymologie
- Coma, du grec kôma : sommeil profond
- Hyperosmolaire : hyper + osmolaire
- Hyper, du grec huper : au-dessus, supérieur à la normale
- Osmolaire, du grec ôsmos : poussée
2. Physiopathologie
2.1 Notions et définitions
- Une osmole est une particule qui exerce un pouvoir d'attraction des molécules d'eau (pression osmotique)
- L'osmose est le principe de diffusion d'un solvant selon un gradient de concentration à travers une membrane semi-perméable : allant du compartiment à faible concentration d'osmoles vers celui à forte concentration d'osmoles : pression osmotique
- L'osmolalité est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg de solvant
- L'osmolarité est somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de solution
- L'osmolalité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg d'eau plasmatique
- L'osmolarité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de plasma
2.2 Physiopathologie
- L'hyperglycémie entraîne une hyperosmolalité plasmatique
- L'hyperosmolarité plasmatique entraîne une déshydratation intracellulaire et une hypervolémie
- L'hypervolémie entraîne une augmentation du flux rénal et de la filtration glomérulaire
- L'augmentation de la filtration glomérulaire entraîne une polyurie
- L'hyperglycémie entraîne une diurèse osmotique
- La diurèse osmotique entraîne une polyurie
- L'hyperglycémie entraîne une glycosurie (non réabsorption du glucose par le tubule rénal suite au dépassement de la capacité maximale de réabsorption)
- La glycosurie entraîne une polyurie
- La polyurie entraîne une déshydratation extracellulaire massive
- La déshydratation massive entraîne une hypovolémie
- L'hypovolémie entraîne une insuffisance rénale fonctionnelle
- L'insuffisance rénale fonctionnelle entraine une rétention sodée (hypernatrémie)
- L'insuffisance rénale fonctionnelle entraîne une augmentation du seuil rénal du glucose
- Dans ce contexte, l'hyperglycémie ne s'accompagne pas de cétose
3. Examens et signes cliniques
- Signes de déshydratation :
- Déshydratation intracellulaire :
- Soif intense
- Perte de poids
- Sécheresse des muqueuses : face inférieure de la langue, face interne des joues
- Hypotonie des globes oculaires
- Déshydratation extracellulaire :
- Pli cutané
- Hypotension orthostatique
- Marbrure des téguments
- Veines déprimées
- Trouble de la conscience : obnubilation voire coma
- Pas de signes de cétose
4. Examens et signes paracliniques
- Glycémie : hyperglycémie
- Gazométrie artérielle : acidose (pH < 7,38)
- Ionogramme sanguin : trouble hydro-électrolytique
- Ionogramme urinaire et bandelette urinaire réactive : glycosurie ; pas de cétonurie
- Fonction rénale :
- Augmentation de la créatininémie
- Augmentation de l'urémie
5. Complications
- Insuffisance rénale
- Collapsus
- Thromboses vasculaires artérielles
- Rhabdomyolyse
6. Prise en soins
- Hospitalisation en unité de soins intensifs
- Prise en charge médicale :
- Insuline
- Sérum salé : réhydratation
- Equilibre électrolytique