La certification des établissements de santé

1. Définition

La certification est une procédure d’évaluation globale, externe et indépendante de l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d'un établissement de santé, par des professionnels, afin de favoriser l’amélioration continue des conditions de prises en charge des patients.

2. Objectifs

• Evaluer, améliorer et assurer la qualité des soins dispensés
• Evaluer, méliorer et assurer la sécurité des soins dispensés
• Valoriser et promouvoir les démarches d'évaluation et d'amélioration
• Informer le public par la communication des résultats afin de renforcer la confiance

3. Historique

3.1 1^ère certification : accréditation

• L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 dite ordonnance « Juppé » introduit la première procédure de certification, alors nommée accréditation
• Création de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) en charge de mettre en oeuvre la procédure
• La première procédure d'accréditation a été effective en 1999
• La première procédure d'accréditation a été pensé et développé pour initier et promouvoir les démarches d’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé
• Les établissements de santé disposent de 5 ans (jusqu'en 2001) pour s’engager dans la démarche obligatoire d'accréditation

3.2 2^ème certification (V2-V2007)

• La loi du 13 août 2004 remplace le terme "accréditation" par celui de certification
• La loi du 13 août 2004 crée la Haute Autorité de Santé (HAS) qui remplace l'Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), et est responsable de la certification
• La deuxième procédure de certification (V2-V2007) a été effective de début 2005 à fin 2010
• La deuxième procédure a été pensé et développé pour renforcer une médicalisation de la démarche en priorisant l’évaluation des pratiques professionnelles
• L’intervalle entre deux procédures est réduit à 4 ans (5 ans auparavant)

• Objectifs généraux de la procédure V2-V2007 :
  • Améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient
  • Promouvoir des démarches d’évaluation et d’amélioration
  • Renforcer la confiance du public par la communication des résultats

3.3 3^ème certification (V3-V2010)

• La troisième procédure de certification (V3-V2010) a été effective début 2010
• La troisième procédure a été pensé et développé pour permettre une certification plus continue et efficiente

• Objectifs généraux de la procédure V3-V2010 :
  • Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
  • Simplifier la certification en réduisant la charge de travail induite et les contraintes formelles
  • Accroître la garantie fournie aux usagers
  • Inscrire la certification dans la régulation hospitalière par la qualité

3.4 4^ème certification (V4-V2014)

• La quatrième procédure de certification (V4-V2014) se déroule de 2014 à 2018
• La quatrième procédure a été pensé et développé pour renforcer les démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge
• La quatrième procédure est une évolution de la certification qui adopte le manuel de certification V2010, mais fait évoluer la prise en compte des thèmes dans le processus de certification

• Objectifs généraux de la procédure V4-V2014 :
  • Procédure personnalisée par établissement en fonction de sa situation et de ses principaux risques
  • Evaluation centrée sur la qualité des soins et des prises en charge et sur les démarches d’amélioration
  • Economie de la charge de travail de l’établissement
  • Meilleure articulation avec les autres démarches contribuant à la qualité des soins et de l’accompagnement
  • Valorisation et la reconnaissance de ce qui est réalisé dans chaque établissement

• La procédure V4-V2014 établie une approche par thématique :
  • 1. Management stratégique, gouvernance
  • 2. Management de la qualité et des risques
  • 3. Gestion du risque infectieux
  • 4. Prise en charge des urgences et des soins non programmés
  • 5. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
  • 6. Parcours du patient
  • 7. Droits des patients
  • 8. Prise en charge de la douleur
  • 9. Dossier patient
  • 10. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
  • 11. Imagerie, biologie
  • 12. Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
  • 13. Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque
  • 14. Prise en charge et droits des patients en fin de vie
  • 15. Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique
  • 16. Gestion des ressources humaines
  • 17. Santé, sécurité et qualité de vie au travail
  • 18. Gestion des ressources financières
  • 19. Gestion du système d'information
  • 20. Processus logistiques

4. Etapes de la procédure de certification

4.1 Etape 1 : Entrée dans la procédure

• Etape 1 : Entrée dans la procédure
  • Engagement de l'établissement dans la procédure de certification

4.2 Etape 2 : Avant-visite

• Etape 2 : Avant-visite
  • Fiche interface entre la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Agence Régionale de Santé (ARS) :
    • Permet d'organiser une articulation en amont des visites entre la Haute Autorité de santé et les Agences Régionales de santé
    • Permet de fournir à la Haute Autorité de santé, et aux experts-visiteurs réalisant les visites, des informations contextualisées sur les établissements de santé
  • Dossier d'auto-évaluation :
    • Permet à l'établissement de réaliser le diagnostic de ses points forts et de ses axes d’amélioration
    • Permet à la Haute Autorité de Santé de préparer le périmètre de visite
    • Permet aux experts-visiteurs de préparer leur mission
  • Préparation de la visite :
    • Analyse du dossier d'auto-évaluation
    • Détermination du périmètre de visite de l'établissement de santé
    • Information à l'établissement de la compostion de l'équipe d'experts-visiteurs
    • Proposition et détermination du calendrier de visite

4.3 Etape 3 : Visite de certification et rapport des experts-visiteurs

• Etape 3 : Visite de certification et rapport des experts-visiteurs
  • Visite de certification :
    • Permet aux experts-visiteurs d’investiguer l’ensemble des domaines inclus dans le périmètre de la visite
    • Permet la restitution des principaux constats des experts-visiteurs
    • Permet la production du rapport des experts-visiteurs
  • Rapport des experts-visiteurs :
    • Elaboration du rapport de visite par l'équipe d'experts-visiteurs
    • Relecture du rapport par le coordonnateur
    • Envoi du rapport au Chef de projet de la Haute Autorité de Santé (HAS) en charge du dossier
    • Relecture du rapport par le Chef de projet
    • Envoi du rapport pour observations à la Haute Autorité de Santé (HAS)

4.4 Etape 4 : Phase d'observation

• Etape 4 : Phase d'observation
  • Analyse du rapport par l'établissement de santé
  • Rédaction d'éventuelles observations par l'établissement de santé
  • Transmission des observations de l'établissement à la Haute Autorité de Santé (HAS)

4.5 Etape 5 : Décision de la Haute Autorité de Santé

• Etape 5 : Décision de la Haute Autorité de Santé
  • Préparation de la décision et délibération :
    • Remise de l’ensemble de ces documents à la Commission de Certification des Établissements de Santé (CCES) qui prépare les décisions relatives au niveau de certification des établissements de santé
    • La Commission de Revue des Dossiers de certification (CReDo) propose au Collège de la Haute Autorité de santé un rapport de certification :
      • Niveau de certification de l‘établissement
      • Modalités de suivi éventuelles
  • Information aux autorités sanitaires :
    • La Haute Autorité de santé (HAS) transmet aux Agences Régionales de Santé (ARS) le rapport de certification
    • Le rapport de certification est publié sur le site Internet de la Haute Autorité de santé après délibération du Collège
  • Phase de recours gracieux :
    • A réception du rapport de certification, l'établissement dispose d’un délai de 2 mois pour formuler sa demande de recours gracieux
    • La sous-commission d’examen des recours gracieux décide du maintien ou de la révision de la décision initiale

4.6 Etape 6 : Modalités de suivi

• Etape 6 : Modalités de suivi
  • Les modalités de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions mises en oeuvre ou qu’il s’engage à mettre en oeuvre
  • Plan d'actions (PA) :
    • Document dans lequel l’établissement expose les mesures qu’il s’engage à mettre en oeuvre et à évaluer pour résoudre les dysfonctionnements relevés par la Haute Autorité de santé avant la prochaine procédure de certification
  • Rapport de suivi (RS) :
    • Document dans lequel l’établissement expose les mesures qu’il a mises en oeuvre et qu'il a évaluées pour résoudre les dysfonctionnements relevés par la Haute Autorité de santé avant la prochaine procédure de certification
  • Visite de suivi (VS) :
    • Visite qui permet à la Haute Autorité de Santé (HAS) de constater via une équipe d'experts-visiteurs, les mesures que l'établissement a mises en oeuvre et qu'il a évaluées pour résoudre les dysfonctionnements relevés par la Haute Autorité de santé

5. Niveaux de certification

• Niveau 1 : certification
• Niveau 2 : certification avec recommandation(s)
• Niveau 3 : certification avec réserve(s)
• Niveau 4 : non certification