Les complications post-anesthésiques

1. Complications respiratoires

La plupart des complications respiratoires sont liées à des surdosages.

Facteurs de risque

• Age >60 ans
• Obésité
• Diabète
• Interventions de plus de 4h
• Nature de l’acte opératoire
  • Chirurgie abdominale
  • Chirurgie ORL
  • Chirurgie de l’enfant
  • Chirurgie en urgence
• Type d’anesthésie
  • Agents à longue durée d’action
  • Surdosage
  • Curarisation prolongée

Effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire

• Les anesthésiques :
  • Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie
  • Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes supérieures entraînant une obstruction par collapsus
  • Dépriment le réflexe de déglutition

1.1 Obstruction des voies aériennes

L'obstruction des voies aériennes est la complication respiratoire postopératoire la plus fréquente, son mécanisme est semblable à celui du syndrome d’apnées du sommeil associant :

• Hypotonie de la musculature oropharyngée
• Dépression des mécanorécepteurs

• Autres causes :
  • Laryngospasme surtout chez l'enfant
  • Hématome ou d’un oedème de la langue ou de l’oropharynx après chirurgie endobuccale ou intubation difficile
  • Paralysie récurrentielle après thyroïdectomie

1.2 Hypoxémie postopératoire

• Facteurs prédisposants :
  • Durée de l’anesthésie de plus de 2 heures
  • Anesthésie générale
  • Age
  • Tabagisme
  • Obésité

• Facteurs aggravants :
  • Frissons post-anesthésiques
  • Bas débit cardiaque
  • Pneumothorax
  • Atélectasie segmentaire ou pulmonaire
  • Intubation sélective
  • Bronchospasme
  • Oedème pulmonaire

1.3 Inhalation du contenu gastrique

• Signes cliniques :
  • Accès de toux
  • Présence de sibilants à l’auscultation pulmonaire
  • Désaturation < 90 %
  • Présence de liquide gastrique dans les voies aériennes
  • Existence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire

2. Complications cardiovasculaires

Le réveil constitue une épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation, les frissons et l’hypercatécholaminémie augmentent :

• La consommation d’oxygène
• La fréquence cardiaque
• Les besoins en oxygène du myocarde
• Le travail du ventricule gauche

Le réveil s’accompagne d’une augmentation de la précharge (force de distension qui étire le muscle ventriculaire avant son excitation électrique et avant sa contraction) en raison :

• Levée de l’effet vasoplégique des anesthésiques
• Arrêt de la ventilation en pression positive
• Veinoconstriction périphérique

2.1 Hypertension artérielle

• Facteurs de risque :
  • Age avancé
  • Score ASA 3 ou 4
  • Antécédents d’hypertension artérielle ou pathologie rénale préexistante

• Causes :
  • Douleur
  • Hypercapnie
  • Hypoxie
  • Nausées et vomissements postopératoires

• Risques et complications :
  • Hémorragie
  • Infarctus du myocarde
  • Défaillance cardiaque
  • Troubles du rythme

• Prise en charge :
  • Analgésie efficace
  • Vasodilatateurs comme les dérivés nitrés ou les anticalciques

2.2 Hypotension artérielle

• Facteurs de risque :
  • Hypotension peropératoire
  • Chirurgie abdominale ou gynécologique
  • Score ASA élevé
  • Sexe féminin

• Causes :
  • Hypovolémie, absolue par compensation insuffisante des pertes ou relative par effet vasoplégiant résiduel
  • Hémorragie postopératoire, à un choc septique ou à un choc cardiogénique

• Prise en charge :
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes
  • Vasopresseurs
  • Evaluation de la précharge ventriculaire en cas de persistance

2.3 Troubles du rythme cardiaque

• Tachycardie sinusale :
  • Interventions réalisées en urgence ou qui ont duré plus de 4h
  • Hypovolémie
  • Hypoventilation
  • Réveil agité

• Bradycardie sinusale :
  • Patients ASA 1 ou 2
  • Age avancé
  • En cas de traitement par bêtabloqueurs

• Arythmies ventriculaires graves :
  • Hypokaliémie
  • Hypoxie
  • Troubles métaboliques

• Extrasystoles ventriculaires

2.4 Accidents cardiaques sévères

• Ischémie myocardique
• Défaillance cardiaque

3. Complications neurologiques

L’anesthésie générale de par les effets pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la récupération est plus ou moins rapide suivant les patients.

3.1 Agitation postopératoire

L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par :

• Hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être éliminées

3.2 Confusion mentale

La confusion mentale qui est un syndrome cérébral organique transitoire de survenue brutale et d’évolution fluctuante associe cliniquement :

• Une baisse de la vigilance
• Des troubles mnésiques
• Une baisse de l’attention
• Une désorientation temporospatiale
• Des troubles du comportement
• Des troubles du sommeil

4. Complications thermiques

4.1 Hypothermie et frissons

Une hypothermie modérée comprise entre 34 et 36°C s’observe chez 50% des patients anesthésiés ; les causes en sont :

• Une vasodilatation périphérique et redistribution de la température
• Un abaissement du seuil de déclenchement des réponses physiologiques à une hypothermie
• Une abolition des mouvements volontaires et du frisson
• Une température ambiante trop froide
• Un apports liquidiens massifs hypothermes

4.2 Répercussions de l'hypothermie et des frissons sur le réveil post-anesthésique

• L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d'anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil
• La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène
• Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes

5. Complications digestives

5.1 Nausées et les vomissements postopératoires (NVPO)

• Facteurs de risque :
  • Jeune âge
  • Femme en période d’activité génitale
  • Sujet anxieux en préopératoire
  • Antécédent de mal des transports
  • Absence de tabagisme

6. Complications urinaires

6.1 Rétention urinaire postopératoire (RUPO)

• Facteurs favorisants :
  • Anesthésie rachidienne
  • Hypovolémie peropératoire
  • Ischémie rénale
  • Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques (antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste)