1. Définition
La prévention d'escarre est un ensemble de mesures visant à éviter la survenue de formation d'escarres.
2. Objectifs
- Eviter la survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
- Eviter la survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
- Assurer une parfaite hygiène corporelle
- Contrôler l'équilibre alimentaire
- Prévenir la douleur
3. Matériel nécessaire
- Echelles d'identification des facteurs de risque :
- Echelle de Norton
- Echelle de Braden
- Echelle de Waterlow
4. Procédure
- Principales données à analyser dans l'identification des facteurs de risques :
- Age
- Etat général
- Etat mental
- Mobilité
- Sensibilité
- Aspect cutané
- Masse musculaire
- Etat nutritionnel
- Incontinence
- Pression de la peau
- Friction de la peau
- Cisaillement de la peau
- Macération de la peau
- Antécédent d'escarre
4.1 Echelle de Norton
- L'échelle de Norton est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre chez les patients de plus de 65 ans, en fonction de 20 items répartis en cinq domaines :
- Etat général : côté de 1 à 4
- Etat mental : côté de 1 à 4
- Activité : côté de 1 à 4
- Mobilité : côté de 1 à 4
- Incontinence : côté de 1 à 4
- Score allant de 5 à 20
- Interprétation du résultat :
- Score allant de 5 à 20
- Score > 16 : risque d'escarre bas
- Score < 16 : risque d'escarre élevé
| Echelle de Norton |
| Score |
Etat général |
Etat mental |
Activité |
Mobilité |
Incontinence |
| 1 |
Mauvais |
Inconscient |
Alité |
Immobile |
Fécale |
| 2 |
Pauvre |
Confus |
Assis au fauteuil |
Très limitée |
Urinaire |
| 3 |
Moyen |
Apathique |
Aide à la marche |
Diminuée |
Occasionnelle |
| 4 |
Bon |
Alerte |
Ambulant |
Totale |
Aucune |
4.2 Echelle de Braden
- L'échelle de Braden est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre, en fonction de 23 items répartis en six domaines :
- Sensibilité : côté de 1 à 4
- Capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoquée par la pression
- Mobilité : côté de 1 à 4
- Capacité à changer et à contrôler la position du corps
- Humidité : côté de 1 à 4
- Degré d'humidité auquel est exposée la peau
- Nutrition : côté de 1 à 4
- Habitudes alimentaires et quantité d'aliments ingérés
- Activité : côté de 1 à 4
- Degré d'activité physique
- Friction et cisaillement : côté de 1 à 3
- Degré de friction et de cisaillement auquel est exposé la peau
- Score allant de 6 à 23
- Interprétation du résultat :
- Score allant de 6 à 23
- Score > 18 : risque d'escarre bas
- Score 13 - 17 : risque d'escarre modéré
- Score < 12 : risque d'escarre élevé
| Echelle de Braden |
| Score |
Sensibilité |
Mobilité |
Humidité |
Nutrition |
Activité |
Friction
Cisaillement |
| 1 |
Complètement
limitée |
Complètement
immobile |
Constamment
mouillé |
Très pauvre |
Alité |
Problème |
| 2 |
Très limitée |
Très limitée |
Humide |
Propablement
inadéquate |
Au fauteuil |
Problème potentiel |
| 3 |
Légèrement
diminuée |
Légèrement limitée |
Humidité
occasionnelle |
Adéquate |
Marche
occasionnellement |
Pas de problème
apparent |
| 4 |
Aucune diminution |
Aucune limitation |
Rarement humide |
Excellente |
Marche fréquement |
|
4.3 Echelle de Waterlow
- L'échelle de Waterlow est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre, en fonction de 35 items répartis en dix domaines :
- Masse corporelle : côté de 0 à 3
- Aspect cutané : côté de 0 à 3
- Sexe et âge : côté de 1 à 5
- Incontinence : côté de 0 à 3
- Mobilité : côté de 0 à 5
- Appétit : côté de 0 à 3
- Malnutrition des tissus : côté de 1 à 8
- Déficit neurologique : côté à 4 - 6
- Chirurgie / Traumatisme : côté à 5
- Médicament : côté à 4
- Interprétation du résultat :
- Score < 10 : risque d'escarre bas
- Score 10 - 14 : risque d'escarre modéré
- Score 15 - 19 : risque d'escarre élevé
- Score > 20 : risque d'escarre très élevé
| Echelle de Waterlow |
| Score |
Masse corporelle |
Aspect cutané |
Sexe et âge |
Incontinence |
Mobilité |
Appétit |
Malnutrition des tissus |
Déficit neurologique |
Chirurgie Traumatisme |
Médicament |
| 0 |
Moyenne |
Sain |
|
Totale / Sonde |
Complète |
Moyen |
|
|
|
|
| 1 |
Au-dessus de la moyenne |
Fin Sèche Déshydratée Oedémateuse |
Masculin
14-49 |
Occasionnellement |
Agité |
Faible |
Tabagisme |
| 2 |
Obèse |
Décolorée |
Féminin
50-64 |
Incontinence fécale, sonde |
Apathique |
Sonde gastrique |
Anémie |
| 3 |
Dessous de la moyenne |
Irritation |
65 - 74 |
Incontinence double |
Restreinte |
Jeun Anorexie |
|
| 4 |
|
|
75 - 80 |
|
Immobile |
|
Diabète, Sclérose en plaque, AVC, Déficit sensoriel, Paraplégies |
Cytotoxiques, Corticoïdes, Anti-inflammatoire |
| 5 |
81 + |
Mise au fauteuil |
Insuffisance cardiaque
Déficience cardiaque |
Orthopédie, Partie inférieure, Colonne
Intervention de + de 2 heures |
|
| 6 |
|
|
|
|
| 8 |
Cachexie terminale |
|
5. Complications - Incidents - Accidents
- Mauvaise utilisation des échelles d'évaluation des risques
- Survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
- Survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
- Inconfort du patient
- Altération de l'état cutané
6. Surveillance
6.1 Surveillance des localisation à risque d'escarres
- Sacrum
- Talon
- Ischion
- Trochanter
- Occiput
- Oreille
- Narine
6.2 Surveillance de l'état cutané : stades évolutifs des escarres
- Stade 0 : absence de rougeur
- Peau intacte
- Présence d'un risque d'escarre
- Stade I : éryhtème persistant
- Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
- Oedème périphérique
- Stade II : désépidermisation
- Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
- Phlyctène hémorragique ou séreuse
- Stade III : nécrose
- Perte de toute l'épaisseur de la peau
- Nécrose du tissu sous-cutané
- Stade IV : ulcèration
- Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
- Ulcération à bords irréguliers
- Ulcération profonde
- Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien
6.3 Surveillance générale
- Posture et alignement corporel
- Intolérance du patient aux mobilisations
- Douleur, inconfort
- Etat nutritionnel