La douleur

1. Définition

La douleur est définie comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion » (International Association for the Study of Pain).

2. Physiologie

2.1 Nociception

• Une lésion d'un tissu (cutané, musculaire, articulaire, viscéral) entraîne la stimulation des terminaisons des nerfs sensitifs
• La stimulation des terminaisons des nerfs sensitifs entraîne la libération de substances chimiques algogènes : histamine, sérotonine, prostaglandine, substance P, ions H+, ions K+, leucotriènes
• La libération de substances chimiques entraînent la création d'un message nociceptif (message douloureux)
  • La nociception est un stimulus dont l'intensité entraîne des réactions de défense visant à sauvegarder l'intégrité de l'organisme
• Le message nociceptif est véhiculé par les fibres C et les fibres A-delta, des nerfs sensitifs, jusqu'au système nerveux central

2.1 Mécanisme de régulation

• A l'état de base, sans stimulation douloureuse, les interneurones ont une activité inhibitrice sur les terminaisons des fibres C et A-delta (fibres de la douleur)
• Une stimulation douloureuse tissulaire entraîne une inhibition des interneurones
• L'inhibition des interneurones entraîne une diminution de l'inhibition des fibres de la douleur
• L'inhibition des fibres de la douleur entraîne une amplification du message nociceptif

3. Classification des douleurs

3.1 Douleur par excès de nociception

• Mécanisme le plus fréquent
• Liée à une stimulation excessive des récepteurs périphériques qui provoque une libération excessive de substances algogènes, qui auto-entretiennent la douleur

3.2 Douleur neurogène

• Liée à des lésions du système nerveux périphériques (nerf, racine) ou central (moelle, tronc cérébral, encéphale), entrainant une réduction des influx nerveux qui provoque une trouble du contrôle, de la transmission et du traitement du message nociceptif

3.2.1 Caractéristique des douleurs neurogènes

• Continues ou paroxystiques :
  • Continues :
    • Brûlure
    • Torsion
    • Arrachement
  • Paroxystiques :
    • Eclairs douloureux
• Spontanées ou provoquées :
  • Allodynie : douleur causée par une stimulation normalement indolore
  • Hyperalgésie : réponse douloureuse exagérée
  • Hyperpathie : réponse douloureuse persistante à un stimulus répété normalement indolore
• Associées à un dysfonctionnement :
  • Paresthésie : sensation de fourmillement, d'engourdissement anormal
  • Anesthésie : absence de sensibilité
  • Dysesthésie : sensation désagréable mais non douloureuse
  • Hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale

3.3 Douleur psychogène

• Liée à aucune cause somatique, elle provient d'un retentissement psychologique

3.4 Douleur mixte

• La douleur mixte regroupe la douleur par excès de nociception, la douleur neurogène et la douleur psychogène

4. Evaluation d'une douleur

4.1 Classer la douleur

• Douleur nociceptive
• Douleur neurogène
• Douleur psychogène
• Douleur mixte

4.2 Quantifier et évaluer l'intensité douloureuse

• Echelle d'auto-évaluation de la douleur :
  • Echelle des visages de Bieri
  • Echelle visuelle analogique (EVA)
  • Echelle verbale simple (EVS)
  • Echelle numérique (EN)
• Echelle d'hétéro-évaluation comportementale : se basent sur une expression du visage, les postures, le comportement, les relations
  • Echelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-Né (EDIN)
  • Echelle d'évaluation enfant douleur (EVENDOL)
  • Echelle Comportementale pour Personnes Agées (ECPA)
  • Echelle d'évaluation de la douleur si troubles de la communication verbale (ALGOPLUS)
  • Echelle DOLOPLUS-2 d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée

• Retentissement de la douleur sur la qualité de la vie

4.3 Qualifier la douleur

• Type de douleur :
  • Douleur aiguë
  • Douleur subaiguë
  • Douleur chronique
• Date de début
• Mode de début :
  • Circonstances exactes
  • Description de la douleur initiale
  • Evénements de vie concomitants
  • Retentissement
• Evolution de la douleur :
  • Douleur intermittente
  • Douleur permanente
  • Douleur récurrente
  • Facteur d'amélioration
  • Facteur d'aggravation
  • Degré du retentissement
• Description de la douleur actuelle :
  • Topographie : siège précis
  • Type de sensation
  • Intensité
  • Retentissement

4.4 Bilan psychologique d'évaluation

• Contextes sociaux et affectifs :
  • Situation familiale
  • Situation sociale
  • Statut professionnel et satisfaction au travail
• Facteurs comportementaux :
  • Attitude vis-à-vis de la maladie
  • Modalités de prise des médicaments
  • Observance des prescriptions

5. Prise en soins

• Prise en charge médicale par traitement antalgique :
  • Paliers d'antalgiques :
    • Palier I :
      • Antalgiques non opicacés
      • Traitement des douleurs de faible intensité
    • Palier II :
      • Antalgiques opioïdes faibles
      • Traitement des douleurs légères à modérées
    • Palier III :
      • Antalgiques opioïdes
      • Traitement des douleurs très intenses ou résistantes aux autres antalgiques

• Prise en charge médicale par traitement coantalgique :
  • Antidépresseur
  • Antiépileptique
  • Anxiolytique

• Prise en charge psychologique et de soutien :
  • Soutien psychologique