L'accouchement normal

1. Définition

L'accouchement normal est un acte associant des phénomènes physiologiques et mécaniques par lequel une femme se délivre ou est délivrée du foetus entre 37 et 41 semaines d'aménorrhée, après une grossesse normale, avec un foetus ne présentant ni anomalie ni souffrance, et dont le déroulement est eutocique (physiologie de l'accouchement normal).

2. Physiopathologie

• L'accouchement eutocique comporte trois phases de travail :
  • Phase I : l'effacement et la dilatation du col
  • Phase II : l'expulsion du foetus
    • Phase 1 : l'engagement
    • Phase 2 : la descente et la rotation
    • Phase 3 : l'expulsion et le dégagement
  • Phase III : la délivrance

3. Phase I : l'effacement et la dilatation du col de l'utérus

3.1 Physiopathologie

• Les contractions utérines entraînent le raccourcissement du col de l'utérus ou effacement
• Le raccourcissement du col de l'utérus (effacement) entraîne l'ouverture du col de l'utérus ou dilatation
• L'ouverture du col de l'utérus (dilatation) entraîne l'engagement de la tête du foetus dans le bassin

3.2 Diagnostic et surveillance

3.2.1 Contraction utérine

• Fréquence :
  • Toutes les 5 à 10 minutes en début de travail
  • Toutes les 3 à 5 minutes en phase active de travail
  • Régulière

• Durée :
  • Stable durant la dilatation
  • Diminue durant l'expulsion

• Intensité :
  • Augmente au cours du travail
  • Douloureuse

3.2.2 Toucher vaginal (TV)

• Effacement jusqu'à disparition du relief cervical

• Dilatation progressive du col de l'utérus :
  • Phase de latente : 0 à 4 cm
  • Phase active : 4 à 10 cm (1 cm par heure)
  • Dilatation complète : 10cm

3.2.3 Mesure de la hauteur utérine

• Mesure de la hauteur utérine :
  • 4 cm par mois jusqu'à 32 semaines d'aménorrhée (SA) puis 2 cm par mois

3.2.4 Evaluation de la poche des eaux

• Rupture spontanée de la poche des eaux :
  • Couleur du liquide amniotique
  • Epaisseur du liquide amniotique

• Poche des eaux intact :
  • Amnioscopie

3.2.5 Evaluation des paramètres vitaux

• Paramètres vitaux maternel :
  • Pression artérielle
  • Fréquence cardiaque
  • Température
  • Saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂)

• Paramètres vitaux foetal :
  • Rythme cardiaque foetal (RCF) surveillé par Cardiotocographie (monitoring foetal)

4. Phase II : l'expulsion du foetus

• L'expulsion du foetus se compose en trois phases :
  • Phase 1 : l'engagement
  • Phase 2 : la descente et la rotation
  • Phase 3 : l'expulsion et le dégagement

4.1 Physiopathologie

• L'ouverture du col de l'utérus (dilatation) entraîne l'engagement de la tête du foetus dans le bassin
• Les contractions utérines associées aux efforts de poussée diaphragmatique et à la contraction des abdominaux par la mère, entraînent un appui sur le foetus
• L'appui sur le foetus entraîne la progression de la tête foetale dans le bassin osseux puis le bassin mou et le périnée
• La fente de la vulve s'élargit progressivement et les efforts de poussée sont arrêtés pour permettre le dégagement de la tête du foetus

• L'expulsion du foetus se compose en trois phases :
  • Phase I : l'engagement
  • Phase II : la descente et la rotation
  • Phase III : l'expulsion et le dégagement

4.2 Phase 1 : l'engagement

L'engagement est le franchissement du détroit supérieur du bassin par la première partie du foetus qui se présente dans le bassin (présentation foetale).

4.2.1 Diagnostic

• Signe de Faraboeuf : permet le diagnostic de l'engagement
  • Lors du toucher vaginal (TV), les deux doigts intra-vaginaux qui sont dirigés vers la 2è vertèbre sacrée de la parturiente touchent la tête du foetus

4.2.2 Présentation du sommet foetale

• La présentation en sommet est la présentation du sommet du crâne, repéré par l'occiput

• La présentation du sommet est définie en fonction de l'orientation de l'occiput par rapport au bassin maternel :
  • OP (Occipito-Pubienne) : occiput sous la symphyse pubienne
  • OS (Occipito-Sacrée) : occiput en arrière contre le sacrum
  • OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) : occiput en avant et à gauche
  • OIDA (Occipito-Iliaque Droite Antérieure) : occiput en avant et à droite
  • OIGP (Occipito-Iliaque Gauche Postérieure) : occiput en arrière et à gauche
  • OIDP (Occipito-Iliaque Droite Postérieure) : occiput en arrière et à droite
  • OIGT (Occipito-Iliaque Gauche Transverse) : occiput en transversal et à gauche
  • OIDT (Occipito-Iliaque Droite Transverse) : occiput en transversal et à droite

4.3 Phase 2 : la descente et la rotation

• L'engagement de la présentation foetale se fait dans un axe oblique
• La progression ne peut se fait que dans un axe horizontal
• La rotation qui s'établie permet d'amorcer l'expulsion

4.4 Phase 3 : l'expulsion et le dégagement

• La présentation foetale franchit le détroit inférieur du bassin
• Puis la présentation franchit le plancher pelvi-périnéal
• Les contractions utérines associées aux efforts de poussée diaphragmatique et à la contraction des abdominaux par la mère, entraînent un appui qui favorise la descente du foetus et la détente du périné
• La longueur ano-vulvaire augmente et l'orifice vulvaire de dilate, entraînant le dégagement de la tête foetus
• Au dégagement de la tête, le foetus est tourné par un mouvement de restitution de 45° pour amener l'épaule dans le plan sagittal
• L'épaule antérieure est dégagée par un mouvement de traction vers le bas du foetus
• L'épaule postérieure est dégagée par un mouvement de traction vers le haut du foetus
• Le tronc et le siège du foetus sont ensuite dégagés
• Le cordon ombilical est clampé puis section à distance de l'abdomen

5. Phase III : la délivrance

La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes.

5.1 Physiopathologie

• Phase I : décollement du placenta
  • Après le dégagement, un filet de sang forme un caillot entre le placenta et l'utérus : hématome rétro-placentaire (HRP)
  • La formation de l'hématome rétro-placentaire (HRP) entraîne un décollement du placenta et des membranes

• Phase II : expulsion du placenta et des membranes
  • Une pression utérine (contraction) favorise la descente du placenta vers la vulve
  • Le poids du placenta lui permet de se dégager
  • L'expulsion du placenta ne doit pas se faire en tirant sur le cordon ombilical

• Phase III : hémostase
  • La rétraction utérine permet l'hémostase