1. Définition
L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O2), d'installation lentement progressive et bien tolérée en raison de mécanismes de compensation.
Etymologie
- Insuffisance : in + suffisance
- In, du latin in : négatif, privé de
- Suffisance, du latin sufficiens : qui convient
- Chronique, du grec khronos : temps (en référence à l'évolution lente et la longue durée)
2. Physiopathologie
- Des altérations de l'appareil respiratoire entraînent une insuffisance respiratoire :
- Altération de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon) :
- Hypoventilation alvéolaire
- Obstruction des voies aériennes
- Diminution de la compliance
- Altération des échanges gazeux au niveau du parenchyme pulmonaire
- Les altérations de l'appareil respiratoire et l'altération des échanges gazeux entraînent :
- Une hypoxémie (diminution de la PaO2) :
- Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
- Hypoxémie par effet shunt (zone perfusée non ventilée)
- Une hypercapnie (augmentation de la PaCO2) :
- Hypercapnie par hypoventilation alvéolaire
- Retentissement de l'hypoxémie chronique
- L'hypoxémie chronique entraîne une vasoconstriction des capillaires pulmonaires
- La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraïne une diminution de l'effet shunt (zone perfusée non ventilée)
- La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraîne une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
- L'augmentation des résistances vasculaires entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
- L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins
- L'augmentation de la production d'érythropoïétine entraîne une augmentation de la quantité d'érythrocytes (globules rouges) dans le sang (polyglobulie)
- L'augmentation de la quantité d'érythrocytes (polyglobulie) compense leur saturation artérielle en oxygène (SaO2) insuffisante
- Retentissement de l'hypercapnie chronique
- La ventilation alvéolaire est commandée par des centres respiratoires
- Les centres respiratoires sont stimulés par :
- La PaO2 : pression partielle exercée par l'oxygène (O2) dans le sang artériel
- La PaCO2 : pression partielle exercée par le dioxyde de carbone (CO2) dans le sang artériel
- Dans l'insuffisance respiratoire chronique, il existe une hypercapnie de base (chronique) (élévation de la PaCO2)
- L'hypercapnie de base entraîne une accoutumance des centres respiratoires à ce taux élevé de PaCO2
- L'accoutumance des centres respiratoires à l'hypercapnie de base fait que le seul stimulus pouvant influencer la ventilation est la PaO2
- Le fait que la PaO2 soit le seul stimulus pouvant influencer la ventilation entraîne d'importantes conséquences lors de l'oxygénation médicale :
- Un apport important d'oxygène entraîne une régulation négative des centres respiratoires
- La régulation négative des centres respiratoires entraîne une hypoventilation
- L'hypoventilation entraîne une majoration de l'hypercapnie de base (élévation de la PaCO2)
- La majoration d'une hypercapnie déjà existante entraîne un coma hypercapnique
3. Etiologies
- Insuffisance respiratoire obstructive :
- Asthme
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Dilatation des bronches
- Mucoviscidose
- Emphysème
- Sténose trachéale
- Insuffisance respiratoire restrictive :
- Pneumopathies infiltratives diffuses (fibrose)
- Déformation vértébro-thoracique : cyphose, scoliose, déformations thoraciques
- Pneumonectomie ou lobectomie
- Maladie neuro-musculaire : myasthénie, myopathie, polyradiculonévrite, poliomyélite
- Obésité morbide
4. Examens et signes cliniques
- Signes liés à l'hypoxémie :
- Cyanose
- Dyspnée à type de polypnée
- Tachycardie
- Hypertension artérielle
- Signes liés à l'hypercapnie :
- Dyspnée à type de polypnée
- Tachycardie
- Hypertension artérielle
- Signes liés à l'utilisation des muscles respiratoires accessoires :
- Tirage sus-sternal
- Tirage sternal
- Signes liés au retentissement :
- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
- Dyspnée d'effort
- Signes d'insuffisance cardiaque ou non :
- Dyspnée
- Cyanose
- Hépatalgie : douleur hépatique
- Turgescences des veines jugulaires
- Oedèmes des membres inférieurs
5. Examens et signes paracliniques
5.1 Examens biologiques
- Gazométrie artériel : permet de confirmer le diagnostic et définit l'insuffisance respiratoire chronique
- PaO2 < 60 mmHg : hypoxémie
- PaCO2 > 45 mmHg : hypercapnie
5.2 Examens médicaux
- Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : permet le diagnostic étiologique :
- Syndrome restrictif : diminution de la capacité vitale (CV)
- Syndrome obstructif : diminution du volume expiratoire maximum seconde (VEMS)
- Test de marche :
- Epreuve de marche durant 6 minutes, d'un pas régulier et le plus rapidement possible avec possibilité d'effectuer des pauses
- Evaluation de la distance parcourue, de la fréquence cardiaque, de la saturation artérielle de l'hémoglobine en oxygène (SaO2), de la dyspnée sur une échelle visuelle analogique (EVA)
- Radiographie thoracique : permet le diagnostic étiologique
- Bilan biologique :
- Hémogramme ou Numération formule sanguin (NFS) : polyglobulie
- L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins
- Electrocardiographie (ECG) :
- Hypertrophie auriculaire droite
- Hypertrophie ventriculaire droite
6. Complications
- Insuffisance respiratoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital
- Insuffisance cardiaque
- augmentation des dépenses énergétiques due au travail respiratoire
7. Prise en soins
- Prise en charge hygiénique :
- Eviction des facteurs
- Arrêt du tabac
- Prise en charge médicale :
- Bronchodilatateur
- Corticoïde
- Oxygène médical : prudence sur le retentissement de l'hypercapnie chronique
- Prise en charge kinésithérapique :
- Kinésithérapie respiratoire :
- Lutter contre l'encombrement bronchique :
- Mobilisation et évacuation des sécrétions
- Lutter contre la surinfection bronchique :
- Aérosol
- Mobilisation et évacuation des sécrétions
- Restaurer la mécanique ventilatoire :
- Apprentissage d'une bonne synergie abdomino-diaphragmatique : expiration lente et prolongée
- Ralentissement de la fréquence ventilatoire
- Lutter contre le déconditionnement à l'effort
- Réentraînement à l'effort
- Renforcement des muscles respiratoires
- Renforcement des muscles intervenant brièvement dans les gestes de la vie courante
- Education thérapeutique à l'auto-drainage bronchique